Biuletyn Informacji Publicznej

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty¹

..............., dnia ........... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z

prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym

przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić

przynależność poszczególnych składników majątkowych,

dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku

objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności

pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w

części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca

położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

(imiona i nazwisko

oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

..............................................................,

(miejsce zatrudnienia,

stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997

r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez

osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z

1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,

poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.

984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o

samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz

z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,

Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806),

zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące

w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

.............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

.............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

.............................................................

.................. na kwotę: ................................

II.

1. Dom o powierzchni: ........... m², o wartości: ............

tytuł prawny: .............................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m², o wartości: .........

tytuł prawny: .............................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

o wartości: ...............................................

rodzaj zabudowy: ..........................................

tytuł prawny: .............................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: .............................................

...........................................................

o wartości: ...............................................

...........................................................

tytuł prawny: .............................................

...........................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta udziałów: ............................................

...............................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

...............................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta akcji: ...............................................

...............................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ......

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę

prawną i przedmiot działalności): .........................

...........................................................

- osobiście ...............................................

.........................................................

- wspólnie z innymi osobami ...............................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

i dochód w wysokości: .....................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....

...........................................................

- osobiście ...............................................

.........................................................

- wspólnie z innymi osobami ...............................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ..............................................

...........................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........

...........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

.........................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

.........................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ..............................................

2. W spółdzielniach: .........................................

...........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

.........................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): ...........

.........................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ................................................

...........................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

...........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

.........................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

.........................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ................................................

...........................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej

działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: .............................................

...............................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji): ...............................................

...............................................................

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym

zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały

udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): ...................................................

...............................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............

...............................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II

części A (adres):

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie

prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

........................... ........................

(miejscowość, data) (podpis)

_____________

¹ Niewłaściwe skreślić.

² Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie

produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie

gospodarstwa rodzinnego.

³ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

OSWIADCZENIEMAJATKOWEza2011rokwzor.doc

Opracowanie: K.Filipek-Referat Kadr i Obsługi Prawnej, Wprowadzenie: K.Filipek-Referat Kadr i Obsługi Prawnej, 2012-03-05


	Copyright 2002-2012 Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego